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Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie
Recommandations de la Sfar – Novembre 2006
Texte rédigé par : G. Aulagner, P. Dewachter, P. Diemunsch, Ph. Garnerin, M. Latourte, Q. Levrat,
A. Mignon, V. Piriou
Amendé et validé par le Comité Analyse et Maîtrise du Risque de la SFAR.
Etat des lieux
Les erreurs médicamenteuses sont fréquentes et présentes à toutes les étapes du processus
thérapeutique. L’erreur survient de 1 fois sur 100 à 1 fois sur 10 à chaque étape du circuit du
médicament (prescription [1,2]; dispensation, reconstitution, administration du médicament
[3-5]). D’une manière générale, 1% de ces erreurs entraînent des événements indésirables
graves (EIG) évitables [6]. Aux Etats-Unis, elles représentent la 4
ème
cause des EIG
déclarés [7] et sont responsables d’environ 7 000 décès annuels évitables [8]. En France, elles
provoquent un EIG toutes les 2 000 journées d’hospitalisation [9], soit environ 70 000 EIG
par an
*
.
En anesthésie, les rares études publiées mettent en évidence qu’une erreur médicamenteuse
survient de 1 fois sur 900 [10] à 1 fois sur 130 anesthésies [11]. Si on estime que
5 médicaments sont administrés en moyenne par anesthésie, la fréquence des erreurs
médicamenteuses par administration serait de l’ordre de 1 fois sur 10 000 à 1 fois sur 1 000.
Cependant, ce chiffre est vraisemblablement sous-estimé car issu de déclarations volontaires,
méthode peu adaptée à l’identification des erreurs médicamenteuses. En effet, il a été montré
que la fréquence des erreurs observées pourrait être 400 fois supérieure à celle des erreurs
déclarées [12].
Les erreurs médicamenteuses relevées en anesthésie [13] concernent principalement par ordre
de fréquence décroissante i) les seringues et les ampoules (50%); ii) les dispositifs médicaux
d’administration (26%); iii) la voie d’administration (14%). Les erreurs relatives aux
seringues et ampoules relèvent essentiellement dans 62% des cas d’une confusion de
spécialité et dans 11%, d’une erreur de concentration du médicament. Lors de confusion de
spécialités, l’erreur survient dans 55% des cas au moment de l’administration (erreur de
seringue), et dans 45% pendant la reconstitution (erreur de spécialité, erreur d’étiquetage).
Il n’existe que très peu de travaux ayant prouvé de manière irréfutable, l’efficacité des
mesures de prévention de l’erreur médicamenteuse évoquées dans la littérature [14] comme
par exemple l’étiquetage des seringues et des perfusions, le rangement des plateaux
d’anesthésie ou bien encore le recours à des médicaments prêts à l’emploi.
Néanmoins, l’élaboration de recommandations par la Société Française d’Anesthésie
Réanimation est justifiée par :
- la fréquence élevée des erreurs médicamenteuses, leur gravité potentielle, leur
caractère évitable et leur faible acceptabilité ;
*
Chiffre estimé sur la base de 140 millions de journées d’hospitalisation par an (Edith Thomson. Statistique annuelle des établissements de
santé 1999. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. n° 27 – septembre 2001.
http://www.sante.gouv.fr/drees/seriestat/pdf/seriestat27.pdf
- dernier accès mai 2006)
