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« Prise en charge de l’hémorragie de la délivrance »

 

Séverine  LEBAS

IADE bloc gynéco-obstétrique

Hôpital Arnaud de Villeneuve

 

 

Amphi de l’ADIAM

Naître en Languedoc Roussillon

L’hémorragie de la délivrance

La cause du saignement doit être recherchée sans délai. La précocité du diagnostic est un élément essentiel du prognostic de toute hémorragie car les principaux facteurs de risqué connus ne permettent pas de sélectionner avec une sensibilité et une spécificité suffisante les patientes devant faire l’objet de mesures préventives avant la naissance. La rapidité de la prise en charge constitue un élément essentiel de prévention pour pallier au risque vital de la parturiente. La notion d’HDD sera immédiatement communiquée à tous les intervenants, la prise en charge multidisciplinaire conjointe et simultanée sera réalisée. L’équipe obstétricale diagnostiquera l’étiologie par une inspection du col, du vagin et une révision utérine. Parmi les facteurs de risque non médicaux, il y a l’âge de la mère (le risque est multiplié par 3 pour les femmes de 35 ans et par 8 pour les femmes de plus de 40 ans). Les facteurs de risque médicaux sont les pathologies de la délivrance (atonie utérine, rétention placentaire, anomalie d’insertion du placenta), les lésions de la filière génitale (rupture utérine, plaies dans la filière par manœuvres instrumentales ), les césariennes, les troubles de l’hémostase congénitaux (Wille-brandt, hémophilie) ou acquise ( insuffisance hépatique, CIVD, par coagulopathie de dilution, par une situation favorisante comme la toxémie gravidique).

Le traitement consiste en une prise en charge clinique, une prise en charge pharmacologique, l’embolisation voire la chirurgie.

La prise en charge clinique, ce sont les révisions utérines, les examens sous valve du col et du vagin.

Pour la prise en charge pharmacologique, il faut avant tout assurer le transport d’O², rétablir la volémie, apporter l’O², corriger l’anémie, maintenir la pression de perfusion, lutter contre l’hypothermie et les translocations bactériennes. Les traitements utilisés sont les utérotoniques (syntho- cinon®, le méthergin®, le nalador®) les catécholamines en cas de choc hémorragique non contrôlé, le remplissage, les traitements substitutifs par concentrés globulaires, PFC, plaquettes si thrombopénie < 30000 et le fibrinogène.

Actuellement, un traitement est en cours de validation pour l’HDD, c’est le facteur VII activé, le novoseven®. Un petit résumé de la cascade de la coagulation permet de comprendre l’intérêt du novoseven®. La 1ère phase est la phase d’initialisation (le facteur tissulaire se lie au facteur VII qui va activer le facteur IX et X, le facteur Xa se lie avec le facteur Va sur la surface de la cellule. La 2ème phase est la phase d’amplification. Ce dernier complexe transforme la prothrombine en thrombine qui elle-même active les facteurs VIII, V, XI et les plaquettes. La 3ème phase est la phase de propagation. Ce complexe facteur VIIIa+Ixa active de façon considérable le facteur X qui avec le facteur Va va transformer de grande quantité de prothrombine en thrombine formant ainsi un pic de thrombine qui lui-même transformera du fibrinogène en fibrine provoquant ainsi un caillot stable. En fait, le novoseven® shunt totalement les deux premières phases pour activer directement le facteur X, initialisant ainsi le pic de thrombine.

Autre traitement possible, l’embolisation artérielle qui est une technique radio-interventionnelle permettant l’injection sélective d’embols pour occlure une artère entraînant la dévascularisation de l’utérus situé en aval. Une artériographie globale est réalisée afin de vérifier l’efficacité de l’embolisation (réussite entre 70 et 100%). L’embolisation est réalisée en salle d’angiographie disposant de matériel de réanimation sous la surveillance des équipes d’anesthésie, d’obstétrique et de radiologie. L’astreinte permanente d’un radiologue compétent dans le domaine du cathétérisme artériel est obligatoire. L’embolisation doit intervenir au maximum dans un délai d’1 heure après le début de l’HDD et de sa prise en charge initiale. Au CHU, la radiologie interventionnelle se situe à l’opposé de la maternité, le temps moyen du transpor est estimé à 13 mn soit plus de 20 % du temps recommandé pour la thérapeutique initiale. Un sac de transport a été créé, regroupant ainsi tout le matériel nécessaire pour la réalisation, le suivi et la traçabilité des soins. Il est à noter une nette augmentation de l’incidence des embolisations sur HDD depuis l’année 2000.

En dernier recours, la chirurgie est nécessaire (ligatures des artères hypogastriques, des artères utérines, dévascularisation étagée de l’user, hystérectomie d’hémostase). La spécificité de l’anesthésie pour la chirurgie (patiente hypovolémique, choquée souvent estomac plein) doit tenir compte des recommandations de la SFAR soit kétamine 1 à 1.5 mg/kg ou hypnomidate 0.3 mg/kg et célocurine 1.5 mg/kg. Une séquence rapide si nécessaire sera respectée.

 

  « Naître en Languedoc-Roussillon » est une association créée par le Pr Pierre Boulot. Depuis quelques

et de l’enfant. Ce réseau agit ainsi sur la rapidité de la prise en charge de la parturiente. Un premier

travail a été effectué sur la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance, un poster établi par le Dr Estelle Morau a

années, le  département de l’Hérault affiche un taux très important de mortalité périnatale. Cette

association a pour but de regrouper tous les agents médicaux et paramédicaux dans l’espoir d’optimiser la qualité des soins de la mère

été distribué dans toutes les maternités du département.

 

Télex ...Les étudiants infirmiers anesthésistes organisent leur soirée de DE le 25 septembre, au soir même de l’examen… Les amphis de l’ADIAM 2007 s’organisent, n’hésitez pas à nous proposer vos sujets...