3. Perturbations des obèses : clinique

- Hypoxémie isolée : corrigée par hyperventilation, position assise, apport d’O²

- Synd. Obésité-hypoventilation (10%) : hypercapnie

     . travail respiratoire très ↑

     . appareillage respiratoire + O² à domicile

- Synd. d’apnée du sommeil (SAS)

     . obstruction des voies aériennes supérieures + part centrale

     . sévérité : nbre d’apnée, longueur, désaturation, complic. cardio (tb du rythme, HTA, insuff.cardiaque)

     . aggravé par la fatigue, les sédatifs (anesthésie), alcool

     . amélioré par perte de poids et appareillage nocturne

- Baisse supplémentaire de la CRF : en position allongée (ascension du diaphragme), dès l’induction (-50% en 5 min sous AG)

4. Réduction de la CRF avant induction : conséquence pratique

Diminution du volume alvéolaire disponible lors d’une apnée (= femme enceinte)

     . réserve en O² réduite à l’induction

     . CRF réduite et conso d’O²↑ Þ désaturation plus rapide si ventilation ou intubation difficile (= apnée prolongée)

    Þ pré-oxygénation +++

5. Quelle induction chez l’obèse ?

     a. Anesthésie par inhalation : réalisation difficile

          - si obstruction des voies aériennes sup. dès perte de conscience, approfondissement impossible

          - en cas d’anesthésie trop légère, réaction à l’intubation (toux, spasme), et risque hypoxique +++

     b. Induction séquence rapide

          - évite pb de ventilation manuelle difficile ou impossible (perte de temps   Þ ↓satO² pendant l’induction)

          - laryngoscopie tentée avant désaturation

          - réversibilité rapide si échec intubation/ventilation mais désaturation plus rapide que reprise VS

          - inconvénients : célocurine®, doses hypnotiques +++ (poids réel)

     c. Induction classique

          - vérifier ventilation avant curares

          - doses adaptées (poids réel) pour éviter anesthésie trop légère

6. Liquide gastrique et risque d’inhalation

- Notion « classique » : vidange gastrique ralentie (poids abdomen), patients considérés comme estomac plein

- Etudes récentes : vidange gastrique identique (obèse et non obèse)

                              liquide gastrique résiduel à jeün : vol. identique à sujet mince mais plus acide)

- Prémédication par Tagamet® effervescent : ↓ acidité

- Ventilation au masque possible mais attention : fréquence de reflux gastro-oesophagien ↑ chez l’obèse

                                                                               reflux déclenché par insufflation gastrique si ventilation difficile

7. Ventilation au masque difficile : signes prédictifs

- Age > 55 ans

- IMC > 26 kg/m²

- Edentation

- Ronflements

- Barbe

8.   Ventilation au masque difficile et obésité :

- masque inadapté : fuites

- obstruction des voies aériennes sup. (grosse langue, hypotonie + fermeture du

 larynx, chute épiglotte)                                                                 

- difficulté à soulever le thorax ( graisse thorax et abdo)

- augmentation résistance à l’insufflation manuelle

Þ conséquences : . inefficacité = désaturation avant/ pendant intubation

                              . insufflation gastrique : régurgitation, inhalation

                              . fuites :  sécheresse conjonctives

9.   Ventilation au masque difficile : solution 1 :

- intubation au fibro : - vigile, sans anesthésie

                                   - avantage : pas d’apnée, pas de dépression respiratoire

                                - désaturation possible (décubitus dorsal, obstruction par fibro,                                                 anxiété, toux, spasme)

                                   - bloc laryngé peu efficace (repères difficiles)

                                   - habitude opérateur +++

- sédation + VS : difficile à gérer

- tps long (30-45¢) ® gestion programme opératoire

10.   Ventilation au masque difficile : solution 2 :

- ISR (crush) : évite pb ventilation inefficace, laryngoscopie avant désat. (si préO2)

- anesthésie profonde + relâchement suffisant (curares)

- canule de Guédel (attention spasme)

- ventilation 4 mains : efficacité inconstante

- masque laryngé : solution temporaire (risque d’insuflation gastrique)

11.   Comment améliorer la préO2 ?:

    Þ obtenir apnée plus longue

    possibilités : modifier  type de respiration, position demi-assise ou proclive, CPAP

    ® gain :30 secondes à 1 min.30 quelle que soit la technique

12.   Délai de désaturation après induction :

   quelle que soit la technique de préO2 : - 3 min. en moyenne

                                                                        - toujours < à 5 min.

             - toujours < au patient non obèse

13.   Problèmes d’intubation trachéale :

     - laryngoscopie difficile : - graisse menton et thorax, extension difficile

                                                   Þ manche court +++

                                          - 7 fois plus fréquente que sujets minces : extension tête

 difficile, flexion tête gênée par menton, grosse langue, repères modifiés

- si anesthésie trop légère : lutte, spasme

                 - risque de désat.Þ matériel intub. difficile prêt à servir, être nombreux !!

                 - alternatives à la laryngoscopie : . Fast-trach®

                                                                       . intubation vigile systématique : préconisée par

    certains

14.   Que faire en cas de désaturation ?:

- éliminer  un pb aigü : intub. sélective, pneumothorax

- si ventilation insuffisante (etCO2 haute):.­ vol. courant mais limitée par pressions

hautes donc + facile de jouer sur ­ fréq. respi.

- augmentation FiO2 : pas tjrs efficace (alvéoles fermées), peut aggraver atélectasies

 si FiO2 > 70%

15.   Effet d’une PEEP = 10 cmH2O / à PEEP = 0 :

- amélioration de la compliance

- diminution des résistances inspiratoires

- amélioration de l’oxygénation proportionnelle au recrutement alvéolaire

16.   Prise en charge en salle de réveil :

- maintien systématique de la ventilation artificielle en post-op. n’est plus justifié

- conditions d’extubation strictes : réveil et décurarisation complets, pas de frisson          (­ (↑conso. O2)

- position assise dès l’extubation (améliore ventilation, limite obstruction par chute

de la langue

- risque d’apnées centrales et obstructives (par effet résiduel) :  O2 systématique,

ronflement précède les apnées , détection des apnées manuelle ±  automatisée

(alarme)

- SAS appareillé : à l’extubation puis en permanence

- atélectasies post-op. : VNI systématique ??, éviter de broncho-aspirer avant

extubation ??