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Dr JF ADAM

M.A.R.

H. NICOL

                 I.A.D.E.

 

DAR A

Hôpital LAPEYRONIE

CHU DE MONTPELLIER

Amphi de l’ADIAM

Rémifentanil en sédation

Les bénéfices attendus d'une sédation sont différents selon le lieu (réanimation, anesthésie classique ou anesthésie combinée à une anesthésie régionale). Les risques de complications graves sont rapportés dans des publications des années 1980-1990 où une sédation était associée à une ALR (chirurgie dentaire mais aussi chirurgie sous rachianesthésie et sédation)  [Caplan].

 L'amélioration du rapport bénéfice/risque relève en partie du choix d'un sédatif ayant une latence courte et une réversibilité rapide comme PROPOFOL (P) et REMIFENTANIL(R). Une première comparaison entre P et R en 1998 donne une nette préférence à P notamment à cause d'un risque respiratoire élevé (environ 20% de dépression respiratoire) avec R. Une deuxième estimation (multicentrique internationale en 2002) reconnaît cependant que R est une alternative valable en particulier lorsqu'un bénéfice analgésique est nécessaire ou qu'une amnésie doit être évitée [Servin].De nombreuses publications indiquent un avantage à utiliser le Remifentanil seul en sédation analgésie à des doses adaptées selon le type de chirurgie : ophtalmologie, intubation difficile avec fibroscope, lithotrypsie, colonoscopie et gynécologie. L'effet anxiolytique devient insuffisant pour des doses inférieures à 0.07 µg/kg/min justifiant un complément Midazolam à faibles doses. Le risque respiratoire se révèle moins fréquent et surtout facilement gérable pour des doses inférieures à 0.05 µg/kg/min. Le bénéfice évident pour R seul, semble plus relatif en cas d'association à une ALR ; il est pourtant non négligeable tant pour la réalisation de l'ALR que pour le maintien d'une posture chirurgicale inconfortable ou pour la tolérance d'un garrot qui se prolonge… La dose doit être adaptée en fonction de l'âge du patient, du type d'ALR. En effet le risque respiratoire est plus important chez le sujet de

plus de 65 ans et en cas d'anesthésie périmédullaire. La limitation du risque respiratoire dépend non seulement du respect de doses recommandées selon les circonstances mais aussi de la possibilité d'injonction verbale et de la réversibilité rapide lors de l'arrêt de l'administration continue. La sécurité relève donc d'une réaction adaptée rapide en fonction des estimations de profondeur de sédation et des éléments de surveillance. En réanimation la préférence est donnée à l'ancienne échelle de Ramsay (Tableau I) mais en anesthésie l'échelle OAA/S (Tableau II) est plus utile allant de 5 (éveillé) à 1 (anesthésié) avec un objectif habituel à 4. La dilution conseillée pour R est 10 µg/ml pour éviter un surdosage chez le sujet âgé. L'administration est sécurisée par une valve anti-reflux. L'AIVOC Remifentanil est déjà couramment utilisée avec une cible à 1 ng/ml sans risque respiratoire majeur. La surveillance respiratoire repose sur la fréquence respiratoire (qui doit rester supérieure à 8/min), la saturation en oxygène et l'évolution du CO2 expiré.

 

 

Niveau 1 : malade anxieux et agité

Niveau 2 : malade coopérant, orienté et tranquille

Niveau 3 : réponse seulement à la commande

Niveau 4 : vive réponse à la stimulation de la glabelle

Niveau 5 : faible réponse à la stimulation de la glabelle

 

         TABLEAU I : Score de Ramsay

TABLEAU II : Echelle OAA/S